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年 月 日
歳

男性女性

—以下から選択してください—高校生大学生大学院生専門学校生短大生会社員公務員パート・アルバイト自営経営者主婦・主夫無職その他

なしあり

• 過去に免許取消処分を受けたことがある
  ないある

  年 月頃

• 過去に免許停止処分を受けたことがある
  ないある

  年 月頃
  停止期間 日間

• 過去に免許の失効（有効期限切れ）をしたことがある
  ないある

• 過去に無免許運転違反がある
  ないある

  年 月頃

• これから行政処分を受ける可能性がある
  ないある

複数選択可能です（例: 大型＋けん引）
普通免許(AT)大型自動二輪免許普通自動二輪免許大型免許中型免許準中型免許けん引免許大型特殊免許大型二種免許中型二種免許普通二種免許(AT)受験資格特例教習その他（問い合わせ済み）

—以下から選択してください—1名（自分のみ）2名（自分と友人1名）3名（自分と友人2名）

—以下から選択してください—女性シングルプラン（個室）男性シングルプラン（個室）女性メゾネットツインプラン（2名1室）女性レギュラートリプルプラン（3名1室）男性レギュラートリプルプラン（3名1室）女性レギュラーツインプラン（2名1室）男性レギュラーツインプラン（2名1室）

振込ローン

—以下から選択してください—高速バス（新宿便）高速バス（名古屋便）高速バス（長野便）電車マイカー家族の送迎その他

以下の質問事項にお答えください。

虚偽の申告をすると、1年以下の懲役または30万円以下の罰金に処せられる場合や、免許が取得できない場合がございます。

• 病気（病気の治療にともなう症状を含む）を原因として、または原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
  いいえはい

• 病気を原因として、身体の全部または一部が、一時的に思いどおりに動かせなくなったことがある。
  いいえはい

• 十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
  いいえはい

• 次のいずれかに該当したことがある。

  • 飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。

  • 病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

  いいえはい

• 病気を理由として、医師から、運転免許の取得または運転を控えるよう助言を受けている。
  いいえはい

• その他、病気により運転免許の取得に不安がある。
  いいえはい

• 刺青・タトゥーはありますか？
  ないある

• 重篤なアレルギーはありますか？
  ないある

• 国籍はどちらですか？
  日本その他

• 過去3ヶ月以内に資料請求をしたことがありますか？
  はい

• 当校はどちらでお知りになりましたか？
  ウェブ検索コンビニなどのパンフレット友人・知人の紹介先輩・後輩の紹介兄弟姉妹の紹介ご両親の紹介所属会社の紹介その他

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