| お申込み人数 ※ |
※同時にお申込みされるご友人それぞれで別にお申し込みが必要になります。
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| お名前(漢字)※ ※全角入力 |
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| お名前(カタカナ)※ ※全角入力 |
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| 生年月日※ |
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| 年齢※ (半角で入力) |
歳
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| 性別 ※ |
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| 職業※ |
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| 住所※ |
長野県内にお住まいの方、及び住民票、実家のある方は、地域によりお申し込みいただない場合がございます。直接お問い合わせください。
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| 携帯電話番号 ※
自宅電話番号（ご実家）
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Ｅメールでのご連絡ができない場合や、緊急のご連絡用としてご入力いただいております。 ご本人の携帯など、連絡のつく番号でお願いいたします。
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| メールアドレス ※ |
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| 現在お持ちの免許 ※ |
『あり』の場合は下記入力欄に免許証の情報をご入力ください。
１．お持ちの免許にチェックを入れてください。（複数ある方は全部）
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| 行政処分歴 （複数回ある場合は、直近をお答えください。 ）※ |
過去に免許取り消し処分がある
『はい』の場合→年月頃
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過去に免許停止処分がある
『はい』の場合→年月頃
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過去に無免許運転違反がある
『はい』の場合→年月頃
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| 希望取得車種※ |
複数組み合わせ（複数選択）可。例：『大型』と『けん引』
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| 希望入校日※ |
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| 教育訓練給付制度の利用 |
普通免許・二輪免許ではご利用できません。
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| お支払い方法 ※ |
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| 部屋プラン※ |
『レギュラープラン』『トリプルプラン』『メゾネットツインプラン』は普通免許の方のみ選択できます。
その他の車種は、『シングルプラン』を選択してください。
※『レギュラープラン』は期間限定の受付となっております。
※『メゾネットツインプラン』は女性のみの２名様一組での受付となっております。
※『トリプルプラン』は３名様一組での受付となっております。
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| 希望交通手段※ |
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| ご友人情報 |
『お申し込み人数』で『友人と同時に申し込む』を選択した方は、*入力必須です。 ご友人のお名前（漢字）を入力してください。 ※3人目以降は下の質問欄をご利用ください。 ※同時にお申し込みされるご友人それぞれで別にお申し込みが必要になります。
１人目のご友人の名前
２人目のご友人の名前
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| 質問など |
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| アンケート※ |
●お手数ですが、アンケートにご協力ください。 当校はどちらでお知りになりましたか？
複数選択可
その他の場合→
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